Artros

Clinica ortopedica


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Ginocchio instabile? Le donne rischiano 5 volte più degli uomini

Uno studio americano ha dimostrato che le lesioni non traumatiche del legamento crociato anteriore (LCA), frequente negli sportivi, resta ancora un enigma dal punto di vista delle cause.
Sicuramente la causa è multifattoriale, spesso legata al tipo di sport praticato, all’adeguatezza dell’attrezzatura, ai traumi subiti. Ma alcuni elementi sembrano essere molto interessanti perché obbligano a spostare il focus dei ricercatori su fattori individuali legati al genere piuttosto che su fattori esterni.

TUTTA QUESTIONE DI GEOMETRIA FEMMINILE
Secondo i ricercatori del Dipartimento di Ortopedia e Medicina dello Sport dell’Università di Washington, la geometria dell’articolazione femminile sarebbe all’origine del ginocchio instabile in particolare a seguito di particolari movimenti (spostamenti rapidi in avanti e rotazione della tibia) responsabili della rottura non traumatica del legamento. Questo, secondo gli autori dello studio, dimostrerebbe la rilevanza della geometria del ginocchio nella lesione del LCA.

Tratto da: http://www.orthopedika.it/ginocchio-instabile-le-donne-rischiano-5-volte-piu-degli-uomini/

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Lesioni al ginocchio

mhDott. Mohsen Hussein, specialista in ortopedia

Non c’è uno sportivo, anche se pratica attività ricreative, che non abbia mai sentito dolore nel ginocchio, specialmente se corre, pratica lo sci oppure gioca a calcio. L’articolazione del ginocchio è certamente una delle più caricate e per questo non sorprende il fatto che in movimenti incontrollati e allo stesso tempo il sovraccarico è l’articolazione più esposta a lesioni.

 

Il ginocchio è composto dalla superficie superiore della tibia e dalla superficie inferiore del femore. Nel ginocchio sulla superficie del femore scorre anche la rotula (o patella) che è fissata tra il tendine del quadricipite e il legamento patellare che si, nella parte inferiore, inserisce nella superficie anteriore della tibia. L’osso più sottile tra i due nella parte inferiore della gamba, chiamato perone o fibula, non è in contatto diretto con il ginocchio, ma forma un’articolazione più piccola sotto il ginocchio con la superficie esterna della tibia. Le superfici articolari delle parti estreme della tibia e del femore e la superficie posteriore della patella sono rivestite di cartilagine. Si tratta di una struttura estremamente resistente a sollecitazioni meccaniche e allo stesso tempo veramente liscia, il che garantisce lo scorrimento di superfici articolari con un attrito minimo.
Le strutture anatomiche del ginocchio possono essere divise in tre parti:
1. parte ossea: è composta di patella, condili femorali e del piatto tibiale;
2. parte extra-articolare: è composta dalla capsula articolare, legamento collaterale e del apparato muscolo-tendineo;
3. parte intra-articolare: è composta da menisco mediale, laterale e dal legamento crociato anteriore e posteriore.

I legamenti assicurano la stabilità

Il ginocchio viene inoltre stabilizzato da quattro robusti legamenti. In legamenti laterali si tratta del rinforzamento della capsula articolare; questi tendini si trovano sulla parte interiore ed esteriore del ginocchio e assicurano la stabilità laterale. Nella parte interna del ginocchio si trovano anche il legamento crociato anteriore e posteriore che danno la stabilità alla giuntura in movimenti translazionali tra il femore e la tibia nella direzione avanti e indietro e allo stesso tempo anche la stabilità rotazionale in movimenti complessi che includono la rotazione sull’asse longitudinale della tibia.

Menischi a forma di semiluna

Nell’interno del ginocchio tra le superfici cartilaginee della tibia e del femore si trovano il menisco interno (mediale) e menisco esterno (laterale). Queste sono due strutture cartilaginee, tessuti connettivi in forma di semiluna che ingrandiscono la superficie di sollecitazione tra il femore e la tibia e in questo modo riducono il carico sui singoli punti dell’articolazione. In movimenti incontrollati specialmente il menisco interno spesso subisce lesioni. Questo tipo di lesione di menisco ostacola il funzionamento libero dell’articolazione e causa severi dolori occasionali, anche gonfiore del ginocchio.

Muscolo quadricipite

L’apparato estensore del ginocchio è formato dal muscolo femorale costituito da quattro capi sulla parte anteriore della coscia. Questo, attraverso il tendine che si inserisce sulla patella e attraverso il legamento patellare sulla parte superiore e anteriore della tibia, ci permette l’estensione del ginocchio e di stare in piedi. Sulla parte posteriore della coscia si trovano i muscoli flessori che permettono la flessione del ginocchio e dell’anca.

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LESIONI PIÙ FREQUENTI AL GINOCCHIO

Alcune lesioni come per esempio dei legamenti collaterali, danni minori alla cartilagine oppure l’infiammazione del legamento patellare a causa del sovraccarico, oppure del legamento del muscolo di quattro capi può essere trattato conservativamente con il resto e con un programma adeguato della riabilitazione. Danni agli menischi e la rottura del legamento crociato anteriore o posteriore richiedono il trattamento operatorio. Le tecniche operatorie artroscopiche moderne consentono una minimale invasività del trattamento di lesioni di questo tipo, il che influenza la durata della guarigione e senza dubbio anche il risultato finale del trattamento.

ROTTURA DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE

Rottura del legamento crociato anteriore (LCA) è una delle lesioni più frequenti del ginocchio, specialmente in sport come calcio, basket e sci. Lesione del LCA è più frequente in persone giovani. Di solito è causata da una rotazione eccessiva del ginocchio nella flessione con sollecitazione di lato. Un altro meccanismo importante per la lesione di questo legamento è iperestensione. Il problema tipico descritto da pazienti con il legamento crociato anteriore rotto è la sensazione dell’instabilità del ginocchio con l’occasionale funzionamento libero dell’articolazione ostacolato nel ginocchio. Raramente si tratta di una lesione isolata del legamento crociato anteriore, di solito si verifica una lesione combinata di più strutture anatomiche del ginocchio. Il trattamento della lesione può essere conservativo o operatorio. Ogni paziente deve essere trattato individualmente e al prima possibile perché il processo del trattamento potrebbe prolungarsi o la lesione potrebbe causare un danno irreparabile sul ginocchio. Nella fase acuta il dolore può rendere difficile la visita e per questo cerchiamo di evitare movimenti e test che provocano dolore. La valutazione del legamento crociato anteriore, la quale è a causa del dolore approssimativa, si esegue con vari test come test del cassetto, Lachman test e jerk test o pivot shift. Prima facciamo un esame radiografico per determinare una diagnosi dello stato del legamento crociato anteriore e di altre strutture anatomiche del ginocchio, a parte a questo per progettare il trattamento ci aiuta molto anche la risonanza magnetica, la quale non è invasiva e neanche nociva, e fornisce molte informazioni.

Ricostruzione operatoria del legamento crociato anteriore

Una vera rivoluzione nella ricostruzione del legamento crociato anteriore era la ricostruzione artroscopica, la quale è ora diffusa in tutto il mondo. Il ginocchio è in diverse persone anatomicamente veramente differente così nella grandezza del intero ginocchio come nelle strutture individuali. Per questo dipende dal ginocchio e dal fatto se si tratta di una rottura parziale o completa del LCA per quale tecnica operatoria decideremo.

ginocchio2Nell’operazione prima asportiamo i resti del legamento crociato dove proviamo di mantenere al meglio possibile la struttura anatomica, il che ci aiuta in una ricostruzione anatomica. Con questo non cerchiamo di sconfiggere la natura ma si tratta del aiuto nella ristorazione dello stato naturale con la tecnica operatoria. Poi misuriamo la grandezza del punto di inserimento del legamento sul femore e tibia e decidiamo per la ricostruzione a singolo o doppio fascio, in ogni caso la ricostruzione deve essere anatomica. Poi si fa il trapianto autologo dal muscolo della loggia anteriore della coscia che si usa come sostituto per il legamento crociato anteriore; durante la ricostruzione artroscopica lo prepara l’assistente dell’operatore. Dopo l’ispezione da angoli differenti determiniamo e segniamo il posto per tutti e due i fasci sul femore, e con un trapano creiamo un tunnel per il fascio posterolaterale e il fascio anteromediale. Durante l’operazione ci coordiniamo con l’assistente che prepara l’innesto che la lunghezza e larghezza dei tunnel è conforme all’innesto. Segue un procedimento simile sulla tibia. Dopo l’introduzione di tutti e due gli innesti e la fissazione sul femore e sulla tibia eseguiamo un ultimo controllo con l’artroscopio.

Recupero post-operatorio

Le ricerche hanno mostrato che una riabilitazione buona ed efficace è cruciale per ottenere lo stesso livello di capacità come prima della lesione. Riabilitazione è divisa in più fasi. La prima è la fase della riabilitazione post-operatoria
iniziale che dura sei settimane. In questo periodo sono necessarie un’attenzione e protezione massimale del ginocchio. Il dolore e gonfiore sono in questo periodo più forti, per questo sono necessarie applicazioni locali di un impacco freddo più volte al giorno. Il paziente impara ad alzarsi con la gamba completamente estesa aiutandosi con stampelle, a potenziare attivamente il muscolo anteriore della coscia e il movimento attivo della patella in tutte le quattro direzioni. La seconda fase è la riabilitazione termale che dura dalla sesta alla dodicesima settimana dopo l’operazione. In questo tempo intensifichiamo gli esercizi per aumentare la forza dei muscoli intorno al ginocchio (esercizi con pesi, fitness) e aumentiamo la difficoltà degli esercizi per la stabilità. La terza è la fase della tarda riabilitazione specifica che dura dalla dodicesima alla ventesima settimana dopo l’operazione. Lo scopo più importante è di raggiungere la massima tensione, forza e resistenza dei muscoli.

ginocchio3LESIONI MENISCALI

La lesione del menisco è frequentemente connessa con attività sportive. Le lesioni si verificano specialmente in rotazione, movimenti quando il ginocchio passa dalla flessione all’estensione o al squat o alzandosi dallo squat. Quando il ginocchio è in flessione la forza della rotazione muove il menisco fra la tibia e il femore, il che causa una lesione. Esistono varie classificazioni delle lesioni al menisco. In base alla posizione, la parte danneggiata del menisco può trovarsi nel corno anteriore, nel corpo oppure nel corno posteriore, che è il sito più frequente di lesione o frattura. In base alla zona in cui si verifica la lesione, dividiamo lesioni nella zona rossa cioè vascolarizzata, o nella zona bianca, priva di vasi sanguigni.
Con l’aiuto dell’artroscopia possiamo classificare le lesioni del menisco ancora più dettagliatamente, in base al loro aspetto. Così conosciamo lesioni longitudinali, orizzontali, trasversali, radiali e combinate (specialmente combinazione di lesione longitudinale e trasversale), lesione “bucket-handle” (“a manico di secchio”) e avulsione dell’inserzione del corno anteriore o posteriore.

Stabilimento della diagnosi

Nello stabilimento della diagnosi è molto importante l’anamnesi, perché in maggiorità di casi determiniamo già da questa se si tratta di una lesione meniscale. I sintomi che indicano una lesione sono mobilità limitata, gonfiore, dolore, in manovre manipulative il funzionamento libero dell’articolazione è ostacolato, di seguito si verifica anche l’atrofia del quadricipite. Per lo stabilimento della diagnosi ci aiuta molto l’esame clinico. Esistono vari test per stabilire la diagnosi della lesione del menisco. Il più diffuso è il McMurray test, nel quale il paziente si sdraia sulla schiena e poi si tiene il ginocchio nella posizione più flessa possibile, dopo di che lentamente estendiamo il ginocchio finché è nella posizione della rotazione interna ed esterna.

ginocchio4ginocchio5In diagnostica usiamo anche la radiografia classica e in proiezione laterale – per escludere lesioni ossee, corpo libero, alterazioni degenerative e lesioni osteocondrali. Un grande ruolo nello stabilimento della diagnosi rappresenta la risonanza magnetica che a parte alle informazioni che riguardano lesioni meniscali ci fornisce anche un ispezione di possibili lesioni della cartilagine o di legamenti. Il procedimento diagnostico migliore per scoprire lesioni meniscali è l’artroscopia del ginocchio, la quale è allo stesso tempo anche un procedimento terapeutico. Questa ci permette un esaminazione diretta del ginocchio. Possiamo vedere le strutture intrarticolari, la sinovia, cartilagine, legamenti e il menisco, a parte a questo procura anche informazioni sulla stabilità della parte del menisco danneggiato. Nonostante tutti i vantaggi dell’artroscopia, questa non si usa per lo stabilimento della diagnosi perché si tratta di un intervento invasivo. Seppur minimamente invasivo, provoca un po’ di dolore e c’è anche un minore rischio per complicazioni (per esempio infiammazioni post-operatorie).

Trattamento conservativo

Numerose lesioni meniscali minori sono asintomatiche, specialmente in pazienti più anziani – di solito si tratta di rotture degenerative che non causano problemi. Anche rotture minori nella zona rossa possono spontaneamente guarire. Per questo di solito nella fase iniziale raccomandiamo il trattamento conservativo, cioè resto, crioterapia ed esercizi per il quadricipite. Se non c’è alcun miglioramento, specialmente riguardo il dolore, decidiamo per il trattamento operatorio.

Trattamento operatorio

Per il trattamento operatorio di solito decidiamo quando il dolore è presente in attività quotidiane e sportive, quando sono presenti durante l’esame solidi segni clinici per l’operazione, quando il trattamento conservativo non aiuta e quando non ci sono altre cause per il dolore e i problemi. Nella mobilità severamente limitata del ginocchio a causa del menisco danneggiato causato della lesione a manico di secchio, l’operazione dovrebbe essere effettuata al prima possibile.

Varie tecniche operatorie

Meniscectomia

Prima dello sviluppo dell’artroscopia, l’operazione più frequente era la rimozione completa del menisco o meniscectomia. A quel tempo l’importanza della funzione del menisco non era ancora adeguatamente studiata.

Resezione parziale o meniscectomia parziale

La tecnica artroscopica e numerosi studi biomeccanici che hanno dimostrato come il menisco è importante per il funzionamento ottimale del ginocchio hanno anche contribuito al fatto che anche dopo l’operazione cerchiamo di mantenere la maggior parte del menisco. Per questo asportiamo solo la parte danneggiata che non è stabile.

Riparazioni del menisco

Se la lesione del menisco si verifica nella zona rossa cerchiamo di mantenere il menisco con la riparazione. Per fare questo conosciamo numerose tecniche: »inside-out«, cioè dall’interno all’esterno, »outside-in«, dall’esterno all’interno e »all-inside«, tutto dall’interno. Negli ultimi due decenni questa tecnica si è sviluppata notevolmente, e per questo disponiamo di numerosi strumenti per la sutura del menisco e la riparazione di questo con innesti o frecce differenti. Dopo la meniscectomia parziale raccomandiamo il resto per circa una settimana, crioterapia ed esercizi per il quadricipite con il carico totale del ginocchio immediatamente dopo l’operazione. Dopo l’intervento di sutura del menisco consigliamo l’uso di stampelle, di ridurre il carico sulla gamba operata, l’uso dell’ortesi e terapia fisica.

LESIONI DI CARTILAGINE

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Cambiamenti sulla cartilagine articolare sono molto frequenti, queste sono scoperte in 70 percento artroscopie di ginocchio, in cui potrebbe trattarsi dell’usura o di lesione. Lesioni di cartilagine non guariscono spontaneamente, se non sono trattate, il danno rimane.

Trapianto di cartilagine

La cartilagine può essere sulla base cellulare trattata con la terapia con condrociti autologhi. Al paziente vengono impiantate cellule cartilaginee autologhe che derivano dalla cartilagine del paziente e vengono coltivate nel siero del paziente (fluido sanguigno senza cellule sanguigne). Le cellule appropriate moltiplicate fino ad un numero adeguato vengono posizionate su un tessuto di supporto, il che permette un impianto più facile e sicuro. I materiali usati come tessuto di supporto possono essere di origine vegetale o animale, e sono scelti se sono degradabili e se non causano infiammazioni nella cartilagine o episodi di rigetto.

Mosaicoplastica

In questo metodo di trattamento dalla parte del ginocchio meno caricata con l’aiuto di uno strumento vuoto preleviamo cilindri di tessuto osteocondrale (cioè porzioni ossee con la sovrastante cartilagine) e li innestiamo nel difetto cartilagineo che si trova sulla parte dell’articolazione più caricata. L’operazione è eseguita artroscopicamente e così gli effetti non desiderati di apertura di ginocchio sono diminuiti. Il metodo è adatto per lesioni minori (fino a cinque centimetri di superficie), il vantaggio è che il sito danneggiato viene riempito di cartilagine che è la stessa come quella di origine.

Microfratturazione artroscopica della cartilagine

Si tratta di un intervento minimamente invasivo che viene più frequentemente eseguito al ginocchio. In questo intervento sulla superficie danneggiata dell’articolazione con strumenti specifici creiamo fessure molto piccole. Con questo otteniamo che il sangue entri dal osso sotto la cartilagine danneggiata nell’area della superficie articolare danneggiata. Con il sangue entrano anche cellule e proteine che si trasformano sotto l’influenza di fattori locali nel tessuto connettivo cartilagineo. Questo tessuto è almeno parzialmente secondo le sue proprietà simile alla cartilagine ialina che copre l’articolazione sana e sostituisce la sua funzione. Similmente alle altre varianti del trattamento anche questo metodo è molto più efficace in danni delle parti minori della cartilagine e quando non ci sono alterazioni gravi sulle superfici ossee. Per un risultato migliore del trattamento dopo l’operazione è necessaria un’adatta terapia fisica individuale. Con questa si migliora specialmente la mobilità articolare e si rinforza la muscolatura vicino all’articolazione, nel caso del ginocchio specialmente i muscoli della coscia.

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Tratto dalla rivista MOVIMENTO, edizione speciale: Artros

http://www.artros.it


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Il meccanismo di rottura del legamento crociato

Alpine Skiing Previews - Winter Olympics Day 1La conoscenza dei meccanismi che portano alle lesioni del legamento crociato anteriore nella pratica dello sci alpino, e in particolare tra gli sciatori professionisti, è ancora limitata. Su American Journal of Sports Medicine sono stati pubblicati i risultati di una ricerca che potranno forse aiutare nella prevenzione di questo tipo di infortuni. «Prima di addentrarci in questo studio non avevamo alcuna idea di come avvenissero i traumi, spesso devastanti, al legamento crociato anteriore degli sciatori della Coppa del Mondo – commenta di Roald Bahr, della Scuola norvegese in scienze dello sport e co-autore dello studio –. La maggior parte delle persone probabilmente pensa che la lesione si verifichi in conseguenza a una caduta, ma il nostro studio dimostra come il legamento si lacera mentre l’atleta sta ancora sciando e la caduta ne è solo il risultato».
Il gruppo di ricerca – composto da sette esperti di medicina sportiva e di biomeccanica dello sci – ha esaminato 20 video relativi a rotture del crociato anteriore avvenute durante tre stagioni consecutive di Coppa del Mondo di sci, dal 2006 al 2009 e ha descritto nel dettaglio il meccanismo che in ciascun caso ha condotto alla lesione.

Si è scoperto che alcune dinamiche si ripetono. La più comune (50% dei casi) si verifica quando lo sciatore sta facendo una curva e perde la pressione sullo sci esterno e, mentre cerca di estendere il ginocchio esterno per riacquistare aderenza al terreno, il margine interno dello sci urta improvvisamente la neve subendo un contraccolpo e obbligando il ginocchio a una rotazione interna in valgo. La forza esercitata da questa rotazione sul ginocchio è eccessiva per il legamento crociato anteriore, e può portarne alla rottura. Bahr e i suoi colleghi hanno riscontrato lesioni al legamento anche quando, durante uno slalom, lo sci interno si aggancia a uno dei paletti e lo sciatore è costretto a una rotazione innaturale. Il terzo meccanismo evidenziato ripetutamente (quattro dei venti infortuni si sono verificati in questo modo) si verifica durante un atterraggio da un salto, quando lo sciatore si sbilancia all’indietro e atterra sule code dello sci.

Gli infortuni osservati in questa ricerca si riferiscono alle specialità relativamente meno pericolose dello sci alpino: slalom speciale, slalom gigante e super-G e non nelle discese libere, caratterizzate da cadute talvolta molto più gravi. Quanto alle peggiori condizioni di neve, si verificano soprattutto verso la fine della stagione agonistica, quando le temperature sono più alte e la neve è meno compatta. Anche se queste lesioni guariscono solitamente entro un anno, la possibilità che preludano a future artrosi è decisamente superiore alla media, qualunque sia il trattamento ricevuto.

Lo studio ha anche una valenza in chiave di prevenzione. «Anche per gli sciatori non professionisti, uno dei messaggi – ha dichiarato alla Reuters lo specialista di medicina sportiva e sci Michael Tuggy – è che bisogna imparare a cadere e che bisogna combattere la naturale tendenza a mantenere una posizione arretrata e a cadere all’indietro».

 

Tratto da: http://www.orthoacademy.it/ginocchio/il-meccanismo-di-rottura-del-legamento-crociato/


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LCA: le tre variabili che influenzano le recidive

ginocchioDopo un intervento di riparazione del legamento crociato anteriore, una nuova rottura che renda necessario un ritorno in sala operatoria è purtroppo un evento frequente. Uno studio presentato lo scorso luglio, in occasione del congresso annuale della American Orthopaedic Society for Sports Medicine (Aossm), suggerisce però che esiste la possibilità di identificare dei fattori di rischio e dunque di ridurre al minimo l’eventualità di un re-intervento, soprattutto grazie a un’adeguata collaborazione con i pazienti, che vanno educati a comportamenti corretti.

Il coordinatore del gruppo di ricerca è stato Christopher C. Kaeding, medico della Ohio State University, che ha affermato: «il nostro studio suggerisce che vi sia un numero ristretto di fattori di rischio che influiscono sulla probabilità di dover ricorrere a un nuovo intervento: l’età del paziente, il tipo di innesto utilizzato e il livello di attività fisica». Proprio in riferimento a quest’ultimo punto, Kaeding ha aggiunto che «migliorando l’aspetto formativo riguardo agli atteggiamenti da tenere sulla base dei fattori di rischio, i pazienti possono essere in grado di ridurre al minimo le recidive».

Il medico americano e il suo gruppo di ricerca hanno analizzato i dati di 2.695 pazienti registrati in uno specifico database contenente gli interventi di riparazione del legamento crociato anteriore (Moon Acl injury database). Tutti i pazienti avevano una storia di ricostruzione primaria del Lca e nessun precedente intervento chirurgico al ginocchio controlaterale. I fattori esaminati dai ricercatori sono stati: il tipo di innesto, l’età, lo sport praticato dopo l’intervento chirurgico, il sesso, l’abitudine al fumo, lo stato della lesione meniscale e l’Indice di massa corporea (Bmi).

L’analisi dei dati ha mostrato che in 116 casi (il 4,3% del totale) si era registrata una nuova rottura del legamento sullo stesso lato in cui c’era stato il primo infortunio e il successivo innesto, mentre erano stati 97 (3,6%) i pazienti che avevano subito una rottura controlaterale. In termini percentuali, le probabilità di una nuova lesione del legamento operato sono diminuite del 9% per ogni anno in più di età del paziente, mentre quelle di un nuovo strappo al legamento crociato del lato opposto sono diminuite del 4% per ogni anno d’età.

Kaeding ha così commentato il risultato: «lo studio mette in evidenza che un’età più giovane, una più intensa attività fisica al momento della rottura e un trapianto allogenico possono aumentare il rischio di nuova lesione del legamento operato nei primi due anni. Nei pazienti più attivi e più giovani, una nuova lesione, ma nella gamba opposta alla prima, è risultata predominante».

Knee sport injuryCerto non si può intervenire sul fattore età, ma secondo il ricercatore americano «i medici e i fisioterapisti devono educare meglio i pazienti riguardo a un corretto allenamento neuro-muscolare, che deve continuare anche dopo la fine del primo programma di riabilitazione, in modo da aiutarli a prevenire future lesioni».

 

American Orthopaedic Society for Sports Medicine (Aossm) Annual Meeting 2014

Tratto da: http://www.orthoacademy.it/ginocchio/lca-le-tre-variabili-che-influenzano-le-recidive/#sthash.YWNk2Pbe.dpuf


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Ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA)

Ricostruzione del legamento crociato anteriore con tecnica a doppio fascio (Double Bundle)

La ricostruzione artroscopica dei legamenti crociati anteriori con il  trapianto autologo di tendini è un metodo stabilito per il trattamento della rottura del legamento crociato anteriore. In questo intervento il chirurgo sostituisce il legamento crociato anteriore rotto con l’innesto di tendine, di solito si tratta del trapianto autologo del tendine del muscolo semitendinoso e gracile, il quale viene prelevato durante l’intervento dalla loggia posteriore della coscia. Lo scopo del intervento è di ripristinare una stabilità articolare e diminuire il rischio di complicazioni tarde dell’instabilità cronica del ginocchio come per esempio lesioni dei menischi e usura della cartilagine. La tecnica artroscopica ha numerosi vantaggi in confronto alla ricostruzione dei legamenti crociati classica. Consente il posizionamento molto più accurato e esatto del innesto di tendine nell’articolazione, mantiene i tessuti molli vicini dell’articolazione, il rischio della possibilità dell’infezione dell’articolazione post-operativa è ridotta al minimo, anche il dolore post-operativo è minore. Per un risultato finale ottimo è dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore decisiva anche la riabilitazione individuale post-operativa, la quale dura 6 mesi dopo l’intervento.

Procedimento della ricostruzione del legamento crociato anteriore

L’intervento viene eseguito in anestesia totale. Dopo che il paziente è posizionato sul letto operatorio il sito chirurgico viene disinfettato. Sulla coscia della gamba operata viene, se necessario, posizionata una fascia comprimente per impedirvi il corso del sangue. Per l’esecuzione della ricostruzione artroscopica del legamento crociato anteriore sono necessarie tre incisioni cutanee – uno nella parte interna e uno nella parte esterna del ginocchio (simile all’artroscopia del ginocchio usuale) e un incisione cutanea addizionale di pochi centimetri nel sito del prelievo del trapianto del tendine. Quando si usano nella ricostruzione i tendini dei muscoli semitendinoso e gracile l’incisione si trova nella parte interna della tibia, nel terzo superiore, quando si usa invece il legamento della rotula l’incisione si trova in mezzo, nella parte posteriore del ginocchio. A causa dell’inserimento degli innesti con i quali fissiamo il tendine nel canale osseo sono a volte necessarie, a parte le tre incisioni menzionate, delle incisioni addizionali più piccole nella parte interna o esterna del ginocchio. Delle incisioni addizionali sono necessarie anche se durante l’intervento sono riconosciuti altri danni dell’articolazione.
L’intervento operativo usualmente inizia con un’artroscopia diagnostica, la quale è dedicata al ispezione dettagliata del ginocchio e alla individuazione di eventuali altre lesioni come per esempio di menisco mediale e laterale, della cartilagine e del legamento crociato posteriore. Durante l’intervento, il l’articolazione del ginocchio è riempita di una soluzione fisiologica acquosa sterile. Si tratta della soluzione acquosa di NaCl, la quale sciacqua  l’articolazione, la espande e in questo modo permette una buona ispezione dell’interno dell’articolazione. Nel caso della scoperta di altre lesioni, se possibile, queste sono curate adeguatamente. Nel caso della rottura del menisco questo significa la resezione parziale o totale del menisco, in rari casi anche la cucitura del menisco. Nel caso del danno della cartilagine, il quale è più complesso, possiamo decidere per la perforazione del sito del danno oppure per la microfratturazione. Con l’intervento di questo tipo, con la tecnica di microfratturazione, stimoliamo la ripristinazione parziale della cartilagine danneggiata con la cartilagine fibrosa. Nel caso di gravi danni della cartilagine il trattamento di queste può richiedere un intervento operativo addizionale. In rari casi il chirurgo può, se scoperta l’usura progressiva della cartilagine, decidere di non eseguire la ricostruzione del legamento crociato.

Dopo il prelievo del trapianto del tendine segue la preparazione dei tunnel ossei nella tibia e femore attraverso le quali saranno attraversate dal trapianto del tendine. Per un intervento di successo è molto importante una determinazione precisa del sito del tunnel osseo nella tibia e nel femore. In alcuni casi il chirurgo decide di eseguire la ricostruzione del legamento crociato anteriore con tecnica a doppio fascio. Un’operazione di questo tipo è possibile specialmente se il paziente ha un ginocchio grande e se i tendini sono forti. Il vantaggio di questo trattamento è che con la ricostruzione ci avviciniamo di più all’anatomia naturale del legamento crociato anteriore, il quale è costituito da due fasci – antero-mediale e postero-laterale. In questo modo si ottiene una stabilità rotazionale del ginocchio migliore.   La tecnica a doppio fascio ha anche alcune debolezze. Alcune di queste sono la durata dell’operazione più lunga, la complessità della tecnica operativa, la revisione è più difficile nel caso della re-rottura del legamento crociato, i rischi per complicazioni durante l’intervento, come per esempio la frattura della parete ossea del tunnel, sono maggiori.

In rari casi si può, nel intervento dell’artroscopia diagnostica, scoprire che una parte del legamento crociato è mantenuta. In questo caso il chirurgo può decidere di mantenere questa parte e di rinforzare il legamento crociato esistente. Il procedimento di questa operazione è simile a quello della ricostruzione del legamento crociato anteriore con la tecnica a doppio fascio, solo che in questo caso si ricostruisce solo un fascio, la parte mantenuta del legamento crociato invece in questo caso rappresenta il secondo fascio.
Uno dei fattori più importanti per una ricostruzione del legamento crociale anteriore di successo è molto importante una determinazione precisa del sito dei tunnel ossei, i quali saranno attraversati dal trapianto del tendine. Nella determinazione di questo sito, l’esaminazione artroscopica dell’articolazione ha un grande vantaggio in confronto con l’operazione classica. Nella perforazione precisa dei tunnel ossei ci aiutiamo con strumenti chirurgici particolari. La tecnica standard della ricostruzione del legamento crociato anteriore richiede la perforazione di un tunnel osseo del diametro di 8-9mm tibiale e di un tunnel osseo del diametro simile femorale.  Nella tecnica del doppio fascio sono obbligatori due addizionali tunnel ossei del diametro 5-6mm tibiali e due tunnel femorali dello stesso diametro. Quando i tunnel sono effettuati segue l’introduzione della sutura, con la quale si, attraverso il tunnel, inserisce il trapianto del tendine. Alla fine dell’intervento l’innesto del tendine è fissato prima sulla parte del femore e poi sulla parte della tibia. Per fissare il trapianto del tendine sulla parte del femore possiamo usare delle viti ad interferenza in vari materiali, dei pin riassorbibili trasversali oppure un bottone in titanio. Sulla parte della tibia fissiamo il tendine con la vite ad interferenza. Quale metodo della fissazione del innesto del tendine è il più adatto per il Suo ginocchio Le spiegherà il chirurgo prima dell’intervento operativo. In alcuni casi si può durante l’intervento a causa del cambiamento delle circostanze decidere per un altro metodo della fissazione del innesto del tendine e non quello previsto.

Decorso post-operatorio dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore in artroscopia

Per l’invasività minimale il ricovero dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore è molto più veloce rispetto al intervento operativo classico. È molto importante che il paziente si renda conto e capisca che se il gonfiore e il dolore non sono più presenti e se la mobilità articolare è riacquistata, questo non significa che il ginocchio è già completamente sano e in grado del pieno incarico. Con l’intervento artroscopico otteniamo che il dolore e il gonfiore post-operativo vengono eliminati molto più velocemente, la mobilità articolare è riacquistata molto prima che nel intervento classico, non si può invece accelerare la crescita del innesto del tendine nel osso e neanche il processo della rivascolarizzazione del tendine. Questi due processi durano alcuni mesi. Si tratta del processo biologico della guarigione, il quale è incoraggiato con fisioterapia e con il controllo del carico, ma non può essere in alcun modo abbreviato.  Soltanto una crescita completa del innesto del tendine nel osso e la rivascolarizzazione del tendine, la quale ha come conseguenza la ripristinazione del tendine, consentono al legamento crociato ricostruito di essere in grado di reggere il carico completo  del ginocchio che è presente in attività sportive faticose. Questo avviene dopo il periodo di 6 mesi dopo l’intervento. Un incontrollato o eccessivo caricamento del ginocchio nei primi mesi dopo l’operazione può causare gravi danni – l’espansione del innesto del tendine, la quale causa di nuovo l’instabilità del ginocchio oppure anche il scioglimento della fissazione ossea del innesto.
La riabilitazione dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore ha un ruolo fondamentale per il raggiungimento di un buon risultato ed è molto esigente. Per questo è molto importante che sia controllata da un fisioterapista adeguatamente qualificato e conosce bene i limiti e obiettivi di diverse fasi della guarigione. È raccomandata una fisioterapia individuale e che il programma si adegui, al quanto è possibile riguardante i processi biologici della guarigione dei tessuti, al progresso e alle capacità del paziente. Immediatamente dopo l’intervento si deve più volte al giorno fare uso di una borsa di ghiaccio, il che riduce il gonfiore e anche il dolore. Immediatamente dopo l’intervento è possibile camminare in carico completo da subito.  Nei primi giorni dopo l’operazione i pazienti usano le stampelle. Siccome l’uso delle stampelle indebolisce i muscoli femorali, si consiglia di abbandonare l’utilizzo di queste al prima possibile.  Al momento della dimissione il paziente riceve indicazioni e consigli individuali riguardante i controlli medici post-operativi e la riabilitazione iniziale.

Ricostruzione del legamento crociato anteriore con tendine da donatore (allograft)

Per  la ricostruzione del crociato anteriore con innesto autologo possono essere prelevati parte del tendine rotuleo (prelievo del secondo terzo del tendine con due appartenenti blocchi ossei), il tendine del quadricipite (prelievo di una parte del muscolo nella parte dove è attaccata alla rotula), oppure il tendine associato al semitendinoso o gracile (tendini dei muscoli flessori sulla parte posteriore della coscia i quali sono prelevati tra una piccola incisione nella parte interna del ginocchio). A tutte queste varianti della ricostruzione è comune che durante l’intervento usiamo, per sostituire il legamento crociato anteriore danneggiato, un tendine autologo, trapiantato dal paziente stesso. La seconda opzione, la quale è negli ultimi anni sempre più popolare, è di usare un innesto da donatore, allograft. Si tratta del tendine trapiantato da persone decedute ed è prima del uso trattato secondo regolamentazioni rigide, il che garantisce una sterilità assoluta e con questo la sicurezza del uso. L’uso del allograft nella operazione del legamento crociato anteriore ha numerosi vantaggi. Quello più importante è certamente il fatto che si mantengono tutti gli altri tendini del ginocchio. In questo modo non influenziamo la funzione degli altri muscoli e tendini del ginocchio, il che significativamente facilita la guarigione post-operativa. Un grande vantaggio del uso del allograft è anche l’invasività minima del intervento perchè durante l’intervento i tendini del paziente non vengono trapiantati. Conseguentemente il dolore e il gonfiore nella fase post-operativa iniziale sono significativamente minori e la guarigione è più rapida. Nell’uso del allograft la qualità del legamento crociato anteriore ricostruito non dipende dalla potenza e qualità del proprio tendine, il che rappresenta un problema, specialmente per donne magre con tendini più deboli. Il più grande svantaggio degli allograft nell’intervento operativo della ricostruzione del legamento crociato anteriore è il prezzo relativamente alto di questi innesti. Al momento il trattamento di questi tessuti è eseguito solo in alcune istituzioni specializzate negli Stati Uniti d’America. Il prezzo di questi innesti è conseguentemente aumentato per le condizioni di trasporto speciali.
Nel nostro centro eseguiamo interventi operativi con uso degli allograft già dal 2009. Per i costi relativamente alti dell’operazione di questo tipo la raccomandiamo agli atleti migliori, i quali si aspettano una funzione perfetta del ginocchio e che non vogliono compromettere la funzione di altri muscoli e tendini a causa della ricostruzione del legamento crociato anteriore e vogliono una guarigione più rapida possibile. Con l’uso del allograft ci possiamo certamente avvicinare molto di più a queste aspettazioni alte.
L’azienda Artros è un centro accreditato per l’eseguimento degli interventi in cui si usano gli allograft. L’esecuzione di interventi di questo tipo usando tessuti non propri è regolata da procedure e standard prescritti dall organizzazione Slovenija transplant ed Eurotransplant.

Artros


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Lesioni traumatiche da sci

imagesCATJK24LBenché lo sport sciistico abbia la reputazione di essere uno sport pericoloso, le statistiche indicano che le percentuali generali di lesioni traumatiche causate dallo sci, grazie ai notevoli progressi tecnici sia in tema di attrezzature che di migliore preparazione delle piste e forse anche ad una maggiore preparazione fisica, si sono ridotte, durante gli ultimi quindici anni, del 50%.

La parte del corpo che più frequentemente è colpita è il ginocchio e rappresenta circa il 45% di tutte lesioni da sci, ma, durante gli ultimi quindici anni, a fronte della diminuzione del numero degli incidenti è aumentato il numero delle lesioni più gravi a carico dello stesso, quali la rottura dei legamenti collaterali che ha raggiunto l’entità del 172%.

 

Chi maggiormente va incontro a tali lesioni?

La ricerca suggerisce che gli sciatori più giovani più alti e magri e quelli con meno esperienza sono ad elevato rischio di lesioni traumatiche. Si ritiene che i principianti vadano incontro a traumi in misura superiore del 33% nei confronti degli sciatori esperti.

Tra i sessi, il sesso femminile va più facilmente incontro a lesioni del ginocchio, mentre gli uomini sono più colpiti da lesioni alla testa o alle spalle.

 

Lesioni più comuni, cause e provvedimenti

Le lesioni del legamento anteriore del crociato del ginocchio

E’ il più comune trauma nello sciatore. Si osserva più frequentemente in coloro che hanno avuto una lesione precedente del ginocchio ed è più probabile che la lesione sia più grave negli sciatori con un legamento collaterale non troppo robusto o con una lassità del legamento.

Questo succede addirittura in maniera tre volte superiore a quello che può accadere al ginocchio di uno sciatore che abbia avuto un precedente intervento ricostruttivo.

Nello sci vengono descritti due tipi di meccanismi traumatici legati al materiale usato in questo sport:

– quello dovuto allo scarpone che al momento della caduta spinge la tibia in avanti diventando responsabile della rottura del legamento

– quello “da piede fantasma” in cui la coda dello sci ruota il ginocchio in senso opposto rispetto alla sua normale modalità di movimento.

La rottura del legamento collaterale deve essere di norma riparata con un intervento chirurgico ma la decisione operare dipende da diversi fattori che possono essere così sintetizzati:

  • l’età del paziente
  • il grado d’instabilità, associato ad altre anomalie quali la lesione del collaterale mediale del legamento o la rottura del menisco
  • il praticare sport o attività lavorative che richiedono di far perno sul piede

 

Le lesioni della spalla

Le lesioni della spalla sono meno comuni delle lesioni del ginocchio.

La lussazione completa dell’articolazione della spalla, le dislocazioni anteriori, la lesione della cuffia rotatoria (per “cuffia dei rotatori “si intende un complesso muscolae e capsulo-tendineo che forma una vera e propria “cuffia” che ricopre la testa dell’omero e lo mantiene in sede con possibilità di tutti movimenti) e le contusioni della spalla causata da una caduta a braccio teso, sono le più comuni. I sintomi della lussazione possono variare da un dolore poco intenso ad una completa rottura dell’articolazione in cui può avere la fuoriuscita della testa dell’omero con deformazione della spalla e talvolta fuoriuscita verso il collo e anche un’alterata sensibilità di tutto il braccio per interessamento dei nervi.

La riabilitazione segue solitamente un programma di trattamento di tre fasi: il ghiaccio o la terapia del freddo ed l’immobilizzazione.

L’ immobilizzazione può variare da tre – sei settimane.

Il recupero completo da una dislocazione anteriore può essere di 6 settimane – 6 mesi considerando l’immobilizzazione e gli esercizi di recupero e rafforzamento ed i postumi dell’intervento se necessario.

 

Il pollice dello sciatore o Le lesioni da distorsione del pollice

Al pollice va riferito il 40% circa di tutte le lesioni all’arto superiore con la lesione del legamento collaterale dell’ulna e dell’articolazione metacarpo-falangea (conosciuto come pollice dello sciatore) che ne maggiormente è responsabile.

La lesione avviene per abduzione e l’iperestenzione forzata dell’articolazione. Nello sciare questo è il risultato di una caduta mentre si tiene il bastoncino che trasporta il pollice nella neve.

Il dolore alla palpazione sull’ulna e pollice e la difficoltà di presa fra il pollice e di indice ne sono i sintomi principali.

Il trattamento dipende dalla gravità sino alla rottura completa che richiede l’intervento chirurgico. Una rottura parziale del legamento può essere trattata con quattro – cinque settimane d’ immobilizzazione assoluta seguita da terapia di mobilizzazione e rafforzamento. Una distorsione leggera può essere curata con esercizi di rafforzamento non appena il dolore lo permette. Una tecnica eccellente ma semplice e può essere l’applicazione di bendaggi per sostenere un’articolazione debole ed impedire la lesione o il suo ripetersi.

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Tratto da: https://www.unisalute.it/unisalute/doc/articoli_medici/sciare.pdf
www. artros.it