Artros

Clinica ortopedica


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Problemi alla spalla

Mikek

Dott. Martin Mikek, specialista in ortopedia

Di tutte le articolazioni del nostro apparato locomotore proprio la spalla consente una massima mobilita. La funzionalita dell’articolazione si mostra nella sua complessita, la conseguenza di cui sono numerose possibilita per un’affezione o lesione.

La comprensione dei principi del funzionamento dell’articolazione della spalla e i meccanismi delle lesioni, cosi’ come anche capire la complessita’ del intervento operatorio e della riabilitazione dopo una lesione, consentono una conoscenza elementare dell’anatomia della spalla.

OSSA

ossaLa struttura principale della spalla e’ composta, similmente a tutte le altre articolazioni, dalle ossa e dalla superficie cartilaginea. Nella spalla, l’articolazione e’ composta dalla scapola, dall’omero e dalla clavicola. La spalla e’ in realta’ composta da tre articolazioni – l’articolazione tra la testa dell’omero e scapola (articolazione gleno-omerale), l’articolazione tra la prominenza acromiale della scapola e l’estremita’ della clavicola (articolazione acromion-claveare) e l’articolazione irregolare tra il torace e la scapola (articolazione scapolo toracale). Per un funzionamento corretto della spalla e’ necessario un movimento coordinato di tutte e tre articolazioni. Il modello fisiologico di movimento che puo’ essere osservato durante l’elevazione del braccio nella spalla, dove si tratta di un movimento simultaneo – rotazione della scapola sul torace e movimento della testa dell’omero nell’articolazione gleno-omerale, e’ chiamato cinematica scapolo-omerale. Gia’ nelle fasi iniziali dell’affezione o lesione e’ tipico che questa si sconvolge, il che causa un sovraccarico addizionale di tessuti molli danneggiati.

MUSCOLI

muscoliSimile ad altre articolazioni del sistema muscolo-scheletrico, i tessuti molli nella spalla sono composti dalla capsula articolare con legamenti e muscoli che si attaccano sulle superfici delle ossa con tendini. Il labbro glenoideo rende piu’ profonda la superficie articolare della scapola, struttura fibrocartilaginea a sezione triangolare, fissato attorno al margine della cavita’ glenoidea. Il suo compito principale e’ di aumentare la stabilita’ dell’articolazione gleno-omerale e di migliorare l’adattamento di superfici articolari della scapola e dell’omero. I muscoli piu’ importanti dell’articolazione della spalla sono i muscoli della cuffia dei rotatori. Si tratta del gruppo di quattro muscoli relativamente piccoli di cui tendini si fondono e insieme si inseriscono sulla superficie anteriore, superiore e posteriore del collo anatomico dell’omero. Funzionano come uno stabilizzatore dinamico della testa dell’omero nell’articolazione gleno-omerale e sostengono i maggiori muscoli superiori in movimenti di elevazione e rotazione interna ed esterna nella spalla. Tra i muscoli della spalla devono essere menzionati anche il muscolo deltoide che garantisce la parte maggiore della forza che e’ necessaria per il movimento dell’elevazione nella spalla, il grande pettorale, il quale e’ importante specialmente nei movimenti di rotazione interna, ed il gruppo di muscoli chiamati stabilizzatori della scapola che sono molto importanti per assicurare lo scorrimento corretto della scapola sul piano toracico durante i movimenti nella spalla.

 

LESIONI PIÙ FREQUENTI DELLA SPALLA

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Nell’eta’ adulta, nei tendini della cuffia, specialmente nel tendine del muscolo sovraspinoso, cominciano gradualmente a svilupparsi alterazioni degenerative. La conseguenza di questo processo e’ la diminuzione di elasticita’, il che puo’ causare gia’ in lesioni minori una rottura di questi tendini. L’unico trattamento che garantisce di ripristinare intatti i tendini danneggiati e’ il trattamento operatorio con la sutura di tendini rotti. Se questo tipo di trattamento sarebbe possibile in un paziente concreto, questo dipende da tanti fattori. Alcuni di questi sono il grado del danno ai tendini, la cronicita’ della condizione e la presenza di possibili alterazioni degenerative della cartilagine. La decisione per uno dei trattamenti e’ condizionata dall’etŕ del paziente e dalla sua salute, la funzione attuale della spalla, il grado del dolore e le aspettative del paziente. In quelli in cui l’intervento, a causa di qualche ragione elencata, non e’ il trattamento adeguato, cerchiamo di migliorare la funzione con il trattamento conservativo nella forma di fisioterapia che include radiazioni antidolorifiche ed esercizi terapeutici adatti. Con questo tipo di trattamento si puo’ ottenere con una motivazione e buona cooperazione del paziente degli ottimi risultati.

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Occasionalmente, in dolori piu’ severi si prende in considerazione anche un’infiltrazione locale di corticosteroidi che riduce l’infiammazione degenerativa nell’articolazione e con questo allevia il dolore. In alcuni casi di rottura cronica dei tendini della cuffia dei rotatori con una grave alterazione della funzione della spalla e’ necessario l’intervento di inserzione dell’articolazione artificiale. Questi interventi si eseguono in pazienti dopo i 65 anni di eta’. Con indicazioni corrette possiamo in questo modo notevolmente migliorare la funzione della giuntura ed eliminare il dolore cronico.

 

 

 

 

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biceps

Il bicipite e’ formato da due capi, di cui pancia e’ situata sulla parte anteriore dell’omero. Nella parte inferiore si attacca con un forte tendine singolo sul collo del radio, nella parte superiore si divide invece in due parti. Il primo, il tendine piu’ corto, chiamato anche il tendine del capo breve del bicipite, si attacca sull’apofisi coracoide della scapola e di solito non causa problemi. Il secondo, molto piu’ lungo, č il tendine del capo lungo del bicipite, il quale attraversa l’incisione bicipitale dell’omero verso l’alto, sopra la parte anteriore della testa dell’omero gira ad angolo retto e si attacca sulla parte superiore del labbro glenoideo. A causa del corso di questo tipo, il tendine si, nella parte superiore dove gira nell’incisione dell’osso ad angolo retto, spesso infiamma oppure anche danneggia.

Nella fase iniziale i problemi possono essere trattati in modo conservativo con riposo, fisioterapia, in alcuni casi si puo’ applicare anche l’infiltrazione locale di corticosteroidi del solco bicipitale. Se i problemi sono cronici e si ripetono, il trattamento operatorio con la tenodesi del bicipite con tecnica artroscopica e’ raccomandato. Si tratta di una corta procedura operatoria minimamente invasiva in regime day-hospital, dove la parte superiore del bicipite e’ interrotta e nuovamente fissata sull’osso sotto la parte danneggiata del tendine. In questo modo eliminiamo il dolore e normalizziamo la funzione della spalla. Questo intervento non influisce sulla funzione del muscolo. Raramente si verificano problemi con il tendine del capo lungo del bicipite a causa di una lesione nella parte dove questa si attacca sulla parte superiore del labbro nell’articolazione gleno-omerale. Queste lesioni sono tipiche per giovani sportivi che praticano sport che richiedono movimenti bruschi con le braccia. Il trattamento di queste e’ operatorio con la sutura del tendine sul punto di attacco e del labbro. Con un intervento operativo adatto possiamo garantire il ritorno alle attivita’ sportive senza limitazioni.

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Una mobilita’ eccezionale della spalla in praticamente tutti i piani significa anche una predisposizione per lo sviluppo dell’instabilitŕ articolare. I problemi con dislocazioni continue di spalla sono piu’ frequenti in persone giovani in cui l’elasticita’ dei tessuti molli e muscoli concede ancora piu’ facilmente una dislocazione dell’articolazione. L’instabilita’ della spalla puo’ svilupparsi come una conseguenza di una iniziale dislocazione traumatica, i.e. in una lesione. Dopo la prima dislocazione possiamo scegliere tra il trattamento conservativo con riposo e successivamente terapia fisica e dall’altra parte l’intervento operatorio. La decisione per il tipo di trattamento dipende dall’etŕ del paziente, dal livello dell’attivitŕ sportiva, dall’esposizione agli sport di contatto, dall’ampiezza di danni nell’articolazione, specialmente su parti ossee della spalla, e la presenza di una possibile estrema elasticitŕ delle articolazioni generalizzata. Quando la dislocazione si ripete per la seconda volta, raccomandiamo la stabilizzazione operatoria. Questa puň essere, in base alla forma dell’instabilitŕ e l’ampiezza delle alterazioni sulle ossa, eseguita con tecnica artroscopica con la fissazione e l’accorciamento della capsula articolare e dei legamenti, i.e. l’intervento ai tessuti molli, oppure come un intervento operatorio classico alle strutture ossee dell’articolazione. In questa versione e’ piu’ frequentemente usata una parte dell’apofisi coracoidea della scapola per l’ampliamento della superficie del glenoide della scapola.

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In alcuni casi le dislocazioni di spalla cominciano a verificarsi anche spontaneamente. Di solito, questi tipi di instabilita’ sono piu’ difficili da trattare perché sono piu’ complessi e connessi con una scarsa coordinazione dell’attivazione dei muscoli della spalla, pessima postura e una posizione obliqua della scapola. Una tale forma di instabilita’ atraumatica e’ per questo, almeno all’inizio, trattata conservativamente. Con un programma di terapia fisica adeguato cerchiamo di correggere tutte le deficienze funzionali dei muscoli che causano l’instabilita’ della spalla. Quando un trattamento tale non porta buoni risultati, anche in questi tipi di instabilita’ spesso raccomandiamo una stabilizzazione operatoria dell’articolazione.

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A differenza di quanto riguarda l’anca e il ginocchio, l’usura della cartilagine della spalla e’ molto piu’ rara. Piu’ frequentemente e’ connessa con lesioni precedenti come per esempio fratture della parte superiore dell’omero oppure della superficie articolare della scapola con continue dislocazioni di spalla, puň verificarsi anche in rotture croniche dei tendini della cuffia dei rotatori.

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Nelle fasi iniziali dell’affezione il trattamento e’ conservativo con farmaci come antireumatici e corticosteroidi, i quali riducono l’infiammazione degenerativa dell’articolazione che si verifica nella distruzione della cartilagine. Negli ultimi anni e’ sempre piu’ utilizzato il trattamento con iniezioni di acido ialuronico e iniezioni con plasma ricco di piastrine e anche la radiazione magnetica. Si tratta di trattamenti orientati nella prevenzione del progresso della malattia che possono contribuire al miglioramento sintomatico. Con questa terapia possiamo nelle fasi iniziali dell’usura in modo transitorio migliorare la funzione dell’articolazione e risolvere i problemi. Nella funzionalita’ gravemente colpita dalla malattia e nella distruzione completa della cartilagine, viene considerato il trattamento chirurgico con inserzione dell’endoprotesi articolare – dell’articolazione artificiale il quale sostituisce la funzione dell’articolazione danneggiata. In questo modo miglioriamo significativamente la mobilita’ della spalla ed eliminiamo il dolore.

cartil.TIPI DI TRATTAMENTO

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vantaggi

L’artroscopia della spalla e’ un intervento operatorio eseguito in anestesia totale. Per l’artroscopia diagnostica della spalla sono di solito sufficienti due incisioni cutanee di dimensioni tra 0,5 fino a un centimetro. Attraverso la prima, la quale si trova sulla parte posteriore della spalla, viene introdotta l’ottica, attraverso la seconda invece, che si trova sulla parte anteriore, introduciamo il palpatore con il quale si esamina l’interno dell’articolazione. In interventi piu’ complicati si fanno da una a tre incisioni cutanee addizionali di dimensione fino a 0,5 cm. Queste sono necessarie per l’introduzione di strumenti, suture e altri impianti chirurgici nell’articolazione. Durante l’intervento, similmente all’artroscopia del ginocchio, l’articolazione della spalla e’ riempita di una soluzione fisiologica acquosa sterile. Si tratta della soluzione acquosa di NaCl, la quale sciacqua l’articolazione, la espande e in questo modo permette una buona ispezione dell’interno dell’articolazione.

indicazioni

L’artroscopia della spalla di solito viene effettuata in due passaggi. Nel primo passo dell’intervento introduciamo l’artroscopio nell’articolazione gleno-omerale, la quale e’ l’articolazione principale della spalla dove si uniscono l’omero e la superficie articolare della scapola chiamata glenoide. Se i problemi sono connessi con l’instabilita’ della spalla, danno al labbro glenoideo (una struttura simile al menisco che avvolge la superficie articolare della glenoide della scapola), problemi connessi con il tendine del capo lungo del bicipite oppure una parziale rottura di uno dei tendini della cuffia dei rotatori dalla parte interna, questo possiamo saperlo gia’ con l’esaminazione dell’articolazione gleno-omerale. Durante l’esaminazione diagnostica dell’articolazione possiamo individuare cambiamenti degenerativi oppure delle lesioni sulle superfici della cartilagine sulla testa dell’omero o sulla glenoide della scapola, corpi liberi intraarticolari, difetti ossei come conseguenza di continue lussazioni della spalla oppure una rottura totale di uno dei tendini della cuffia dei rotatori. L’artroscopia diagnostica continua con l’introduzione dell’artroscopio nella borsa subacromiale. Si tratta di una struttura che si trova tra la superficie esterna della cuffia dei rotatori e la superficie inferiore dell’acromion, la quale ha in una spalla sana la funzione di un miglior scorrimento della cuffia dei rotatori al di sotto dell’acromion. Con l’introduzione dell’ottica nella borsa subacromiale e con l’estensione con una soluzione fisiologica acquosa sterile creiamo spazio, il quale ci permette un’ispezione adeguata della superficie esterna della cuffia dei rotatori e della superficie nferiore dell’acromion.

L’arco della durata dell’operazione varia tra 20 minuti fino a due ore dipendendo dalla sua complessita’. Dopo l’intervento il paziente riposa per un breve periodo di tempo nella stanza di recupero e viene dimesso nella stessa giornata.

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Nella clinica Artros abbiamo introdotto per primi in Slovenia un nuovo metodo biologico di sutura artroscopica dei tendini senza uso di innesti artificiali, il che diminuisce i rischi delle complicazioni e positivamente influisce sul processo della guarigione del tendine.

Con il passare degli anni il flusso del sangue in questi tendini diminuisce e nelle fibre collagene cominciano a manifestarsi alterazioni degenerative. Questi processi cominciano giŕ dopo i 40 anni di etŕ e con il passare degli anni aumentano. Rotture o lesioni si possono verificare anche a causa di traumi minimi, o in alcuni casi anche spontaneamente, quando i tendini per eta’ o usura presentano una condizione di ridotta consistenza ed elasticita’.

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Il trattamento di maggior successo e’ quello operatorio. Per il risultato finale del trattamento e’ cruciale l’identificazione rapida del danno ai tendini e la sutura di questi, il che impedisce l’avanzamento della degenerazione della cuffia dei rotatori e lo sviluppo di danni incorreggibili. Il trattamento artroscopico minimamente invasivo di sutura dei tendini rotti e’ l’intervento operatorio dominante in cui con l’aiuto della camera endoscopica attraverso piccole incisioni cutanee chirurgiche minori di un centimetro suturiamo il tendine dannegiato al suo posto sull’omero. In un operazione standard si usano per la fissazione del tendine al proprio posto vari innesti sui quali sono fissate le suture. Con queste suture otteniamo una fissazione stabile del bordo libero del tendine sull’omero e cosi’ permettiamo nel processo della guarigione l’aderenza del tendine con l’osso.

Metodo senza innesti artificiali

Nel metodo nuovo della sutura biologica del tendine non abbiamo bisogno di innesti artificiali, attraverso i quali a sutura viene fissata nell’osso. Al posto di questi innesti usiamo uno strumento fatto apposta per questa operazione con cui facciamo attraversare l’osso con la sutura, sul quale poi anche fissiamo il tendine. I vantaggi di questo metodo sono  numerosi. Quello piu’ importante e’ che non si usano innesti artificiali, i quali sarebbero locati nell’osso direttamente sotto la superficie sulla quale e’ fissato il tendine e impedirebbero il flusso del sangue e la guarigione. In alcuni casi gli innesti di questo tipo causano il riassorbimento dell’osso circondante. Nello scenario peggiore l’innesto puo’ migrare dall’osso, il che causa la ripetizione dei problemi. Il nuovo metodo biologico della sutura della cuffia dei rotatori si e’ mostrato come sicuro ed efficace in varie ricerche. Questo metodo si e’, per esperienze positive, affermato nel nostro centro ed e’ cosi’ diventato il metodo standard del trattamento operativo della rottura della cuffia dei rotatori.

avvocato

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